사회복지현장실습 신청서

(빈칸없이 기입해주세요)

실습신청자	성 명		사진
	주 소
	생년월일
	휴 대 폰
	이 메 일
	보유 자격(면허)증	요양보호사 / 간호사 / 간호조무사 / 물리치료사 / 작업치료사 영양사 / 조리사 / 보육교사 / 기타( ) (보유자격증에 모두 ◯표 하세요.)
실습관련 기초정보	소속학교 (실습주관 학교)
	실습지도교수
	실습시수	120시간 / 160시간 (◯표해 주세요)
	실습희망기간	2026년 월 일 ~ 월 일
	실습희망구분	평일 / 주말 / 혼합 (◯표해 주세요)
실습지도자에게 부탁하고 싶은 사항(특이사항)

위 사실이 틀림이 없으며 사실과 다를 경우,

모든 책임은 본인에 있음을 서약하고 귀원에 사회복지현장실습을 신청합니다.

2026년    월    일

신청인 :        (도장 또는 서명)

쌍용노인전문요양원장 귀하